Le Bureau d’enquêtes et d’analyses (BEA) pour la sécurité de l’aviation civile a révélé, mardi 12 octobre, les circonstances d’un grave accident évité de justesse en 2019, impliquant un avion de la compagnie Air Algérie. L’incident a eu lieu le 6 décembre 2019 à l’aéroport d’Orly, à Paris (France).

En effet, selon le rapport du BEA, autorité française responsable des enquêtes de sécurité pour les accidents et incidents graves impliquant des aéronefs civils, publié le 12 octobre 2021, un Boeing 737-800, immatriculé 7T-VJM et exploité par Air Algérie, a failli provoquer un accident grave à l’aéroport Paris-Orly.

Piste obstruée. Atterrissage de l’avion d’Air Algérie interrompu

En provenance de l’aéroport de Tlemcen, l’appareil d’Air Algérie avait reçu l’autorisation de se poser sur une piste de l’aéroport d’Orly. Mais « alors que l’avion était en finale en Piste 25 à Orly, une alarme du système de Surveillance des mouvements au sol et de détection automatique d’incursions sur piste (RIMCAS) s’est déclenchée en raison de la présence d’un véhicule de lutte aviaire aux abords des servitudes de piste », indique d’emblée le rapport du BEA. Le contrôleur avait essayé de contacter le conducteur du véhicule de surveillance des oiseaux sur les pistes, mais en vain.

Il a alors été demandé à l’équipage d’Air Algérie d’interrompre l’atterrissage. Bien que ce soit une procédure commune, l’opération a été très délicate, dans la mesure où l’appareil était déjà descendu à moins de 500 pieds de hauteur (5 m en dessous de l’altitude de décision, où le pilote est censé décider de continuer ou d’interrompre son atterrissage). La réaction de l’équipage et les alarmes qui se sont déclenchées pendant cette phase sont à l’origine de l’enquête du BEA, désormais bouclée.

Alarmes et vice de procédure au-dessus de Paris-Orly

Il est à noter que le BEA n’a pas eu accès aux enregistrements du CVR (appareil qui garde une trace audio des conversations qui ont lieu à l’intérieur du cockpit de l’avion), et donc pas pu analyser avec exactitude le comportement de l’équipage du Boeing 737 d’Air Algérie durant cet incident. Le rapport se base uniquement sur l’enregistreur des instruments de vol et les conversations avec le contrôleur aérien.

Alarmes « Don’t Sink » et « Bank Angle ». Panique chez l’équipage d’Air Algérie ?

Durant la procédure d’atterrissage interrompu, alors que l’avion vire à gauche pour suivre la route prévue dans ce genre de cas, l’alarme « Bank Angle » retentit. Cette alarme survient lorsque l’avion est beaucoup trop incliné d’un côté ou de l’autre (38° à gauche dans ce cas).

Durant cette même phase, l’altitude de l’avion baisse alors qu’il était censé maintenir 2000 pieds. Le contrôleur demande à l’équipage de monter à 3000 pieds, mais alors que les pilotes s’appliquent, ils engagent un mode qui était réglé pour fait perdre encore plus d’altitude à l’avion. Les pilotes tardent à s’en rendre compte et le contrôleur demande à nouveau de monter à 3000 pieds.

Pendant que les pilotes de l’avion d’Air Algérie accélèrent pour remonter, l’alarme « Don’t Sink (fr. ne coule pas) » se déclenche. Cette alarme annonce que l’avion perd de l’altitude, est trop lent et trop proche du sol). À ce moment, l’avion est à une hauteur de 1260 pieds (moins de 400 m) avec une vitesse de descente de 1200 pieds par minute. Le contrôleur voit l’avion continuer sa descende et rappelle l’équipage à l’ordre. Cependant, alors que les pilotes tentent de stabiliser la hauteur de l’avion, l’alarme « Don’t Sink » retentit à nouveau.

Pendant les 30 secondes qui suivent, les pilotes réussissent à stabiliser l’avion à une altitude de 1300 pieds (et à environ 150 mètres du sol) alors qu’ils prennent de la vitesse. Mais les pilotes font une autre erreur : ils sortent les volets à une vitesse plus grande que celle où ils étaient censés les sortir. S’en rendant probablement compte, ils les rentrent peu après.

Altitude du Boeing 737 d'Air Algérie au dessus de l'Aéroport de Paris-Orly (LFPO) (Source : BEA)

Altitude du Boeing 737 d’Air Algérie au dessus de l’Aéroport de Paris-Orly (LFPO) (Source : BEA)

Le Boeing 737 d’Air Algérie atterrit enfin à l’aéroport Paris-Orly

L’avion d’Air Algérie finit par monter à 3000 pieds, avec une vitesse trop élevée pendant 10 secondes. À cette altitude, l’équipage engage le pilote automatique et est guidé par le contrôleur aérien pour une nouvelle approche et un atterrissage – réussi cette fois – sur la piste 25 de l’aéroport d’Orly. Ces acrobaties aériennes du Boeing 737 d’Air Algérie auront duré 23 minutes.

« Un travail en équipage défaillant » : Le BEA explique

Le Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’aviation civile évoque « un travail en équipage défaillant qui peut s’expliquer par l’effet de surprise lié à l’instruction de remise de gaz, et à la charge de travail » pour expliquer les « écarts constatés de procédure et de suivi de trajectoire lors de la remise de gaz ».

Le commandant de bord, contacté par le BEA longtemps après les faits, « ne se souvenait plus précisément de l’événement ». Mais le commandant a indiqué qu’ils ont été « très surpris par l’instruction de remise de gaz », « à environ 100 pieds du sol avec la piste en vue et dégagée ». Il affirmera alors au BEA que cela « a
engendré une préoccupation » et qu’il ne se souvient plus des « conditions qui ont conduit à la perte d’altitude ».

Acrobaties au-dessus d’Orly : Les pilotes d’Air Algérie fautifs ?

« Il n’a pas été possible […] de déterminer avec certitude les rôles de chacun des pilotes pendant la remise de gaz », explique le BEA, qui n’a pas eu accès à l’enregistreur vocal. Le bureau souligne alors quelques manquements de la part de l’équipage (comme le fait de ne pas avoir vérifié que les modes activés étaient bien réglés, et le délai de réaction à l’alarme « Don’t Sink »), mais le BEa explique ceux-là « par une difficulté d’évaluation ou une incompréhension de la situation par l’équipage ».

Malgré ces manquements, le BEA ne blâme pas les pilotes d’Air Algérie, et fait référence à des incidents similaires. Comme il est de pratique dans l’aérien en cas d’accident ou d’incident grave, il est plus important de comprendre ce qui se passe et comment éviter ces erreurs que de trouver un coupable. C’est d’ailleurs dans ce sens que le bureau français conclut son rapport, en analysant ce qui peut être amélioré dans la gestion des automatismes afin d’aider les pilotes durant les procédures d’annulation comme l’interruption d’approche ou le changement d’altitude.

Le Bureau d’enquêtes et d’analyses souligne tout de même qu’« une synergie efficace de l’équipage permettant une surveillance étroite […] reste fondamentale. Les équipages ne doivent pas hésiter à déconnecter les automatismes lorsqu’ils ne les comprennent plus ».

Source : Rapport BEA2019-0707